FUNGSI REKAM MEDIS UNTUK PENGKLAIMAN BPJS

FUNGSI REKAM MEDIS UNTUK PENGKLAIMAN BPJS

Rizky Rahadian Sumarna

Instalasi Rekam Medis BBKPM Bandung

Rekam medis adalah salah satu istilah yang kerap muncul ketika seseorang berkonsultasi di fasilitas kesehatan. Rekam medis biasanya dibutuhkan dokter atau tenaga medis terkait untuk mencari tahu informasi rinci mengenai riwayat kesehatan pasien. Dari catatan yang ada, dokter dapat menentukan tindakan lanjut seperti apa yang tepat untuk pasien. Akan tetapi, pasien pun juga berhak mengetahui tentang hal-hal yang tercantum dalam dokumen tersebut. Seluruh informasi yang ada di rekam medis memiliki kegunaan tersendiri.

Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah dokumen berisi riwayat penyakit yang diderita pasien. Namun, informasi ini belum mencakup seluruh isinya. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan tentang identitas diri pasien, serta dokumen riwayat pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dokumen yang dimaksud merujuk pada catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Singkatnya, rekam medis adalah dokumentasi terkait informasi pelayanan yang diberikan tenaga medis kepada pasien yang berupa laporan, catatan, dan rekaman. Data yang digunakan sebagai isi rekam medis dipakai untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Selain itu, fungsi isi rekam medis juga berguna untuk bukti penegakan hukum dan dan disiplin kedokteran serta penegakan etika kedokteran. Rekam medis juga dapat digunakan untuk keperluan edukasi, penelitian, serta dasar pembiayaan anggaran kesehatan. Guna mengetahui statistik kondisi kesehatan di wilayah tertentu atau bahkan di seluruh Indonesia, rekam medis pun bisa digunakan sebagai data acuannya.

Isi Rekam Medis

Isi rekam medis adalah informasi mengenai hal-hal yang didapat tenaga medis dari pemeriksaan pasien. Namun, ada perincian informasi yang dituangkan ke dalam rekam medis.

Menurut Bahan Ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) yang diterbitkan Kementerian Kesehatan tahun 2006, informasi mendetail dalam rekam medis bisa diisi dengan mendapatkan dua jenis data dari pasien, yakni data klinis dan data administrasi. Inilah data klinis pasien yang harus diisi di dalam rekam medis:

• Identitas pasien,
• Tanggal dan waktu tindakan,
• Hasil anamnesis, setidaknya tentang keluhan dan riwayat penyakit,
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
• Diagnosis,
• Rencana penatalaksanaan,
• Pengobatan yang diberikan kepada pasien,
• Informasi pendukung lainnya.

Sementara itu, data administrasi pada rekam medis berisi rincian mengenai:

• Nama lengkap,
• Nomor rekam medis dan nomor identitas lainnya,
• Alamat lengkap,
• Tanggal, bulan, tahun, dan kota kelahiran,
• Jenis kelamin,
• Status  pernikahan,
• Nama dan alamat keluarga terdekat yang bisa dihubungi,
• Tanggal dan waktu saat terdaftar di tempat penerimaan pasien,
• Nama dan identitas lain dari sarana pelayanan kesehatan.

Namun, tidak dapat dipungkiri jika ada data keuangan pasien yang harus diisi. Data ini mencakup nomor asuransi yang dipakai untuk membiayai perawatan pasien. Informasi di atas adalah keterangan yang harus ada di dalam seluruh jenis rekam medis. Sementara itu, berdasarkan jenisnya, isi rekam medis terbagi menjadi lagi menjadi lima jenis, yaitu:

• Rekam medis untuk pasien rawat jalan,
• Rekam medis untuk pasien rawat inap,
• Rekam medis untuk gawat darurat,
• Rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana,
• Rekam medis untuk pelayanan dokter gigi spesialis,

Apakah Pasien Harus Punya Rekam Medis Sendiri?

Berdasarkan Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis, berkas rekam medis dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan tempat pasien diterima dan mendapatkan perawatan. Meski demikian, pasien bisa mengakses dan memiliki isi rekam medis. Berbeda dengan berkas rekam medis yang dimiliki rumah sakit, isi rekam medis yang dimiliki pasien berupa ringkasannya. Pasien bisa memiliki ringkasan rekam medis dalam bentuk catatan. Penggandaan berkas dilakukan sendiri oleh pasien. Namun, keluarga pasien yang berhak dan orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis oleh pasien juga bisa mendapat salinan berkasnya.

Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis adalah dokumen bersifat rahasia. Artinya, yang bisa memiliki dan mengakses informasi di dalamnya hanyalah sarana pelayanan kesehatan dan pasien terkait. Seluruh informasi mengenai identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan pengobatan pasien adalah rahasia. Tentunya, yang bertanggung jawab merahasiakan ini adalah seluruh tenaga kesehatan, petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Namun, ada satu alasan yang membuat informasi rekam medis bisa diakses pihak lain. Alasan  paling umum adalah karena rekam medis bisa diakses untuk keperluan klaim ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan).

Hal ini sebenarnya diatur dalam Permenkes nomor 269 tahun 2008 pasal 10 ayat 2, yaitu informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien dapat dibuka untuk permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. Namun, fakta di lapangan nyatanya berbeda. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) menemukan fakta bahwa ada oknum verifikator klaim BPJS yang sampai meminta salinan laporan operasi, laporan anestesi, laporan pemeriksaan penunjang dan sebagainya. Padahal, penjamin sebetulnya hanya memerlukan rincian mengenai berapa besar biaya untuk satu periode penyakit tertentu. Rincan biaya ini dapat diperoleh melalui resume rekam medis dan bukti-bukti pelayanan.

Catatan

Rekam medis adalah berkas catatan dan dokumen tentang pasien, yang mencakup pemeriksaan, pengobatan, tindakan, atau pelayanan lainnya untuk pasien. Isi rekam medis terdiri dari dua data utama, yaitu data administrasi dan data klinis. Informasi yang ada di dalam rekam medis bersifat rahasia. Yang bisa mengakses hanya pasien dan sarana pelayanan kesehatan tempat pasien diterima. Namun, tidak menutup kemungkinan ada pihak lain yang bisa mendapatkan data tersebut, mulai dari keluarga, utusan yang diberi kuasa dari pasien dengan keterangan tertulis, atau penjamin kesehatan seperti BPJS. Dalam rangka pengklaiman, penjamin seperti BPJS bisa mendapatkan data rekam medis yang berkaitan dengan rincian besaran biaya yang digunakan untuk satu penyakit dalam periode tertentu.

DAFTAR PUSTAKA :

[1]  Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

[2]  Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

[3]  Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi II.